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健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	申請書	こんなときに
被保険者資格取得届		従業員を採用したとき
被保険者資格喪失届		被保険者が退職したとき　死亡したとき
被保険者報酬月額変更届		報酬（固定的賃金）の大幅な変更があったとき
被扶養者（異動）届		被扶養者について変更のあったとき
被扶養者認定調書		〃Ａ３
被保険者報酬月額算定基礎届		標準報酬の定時決定をするとき
被保険者賞与支払届		賞与等を支給したとき
賞与不支給報告書		賞与支払予定月に賞与の支給がなかったとき
被保険者氏名変更（訂正）届		氏名に変更があったとき
被保険者・被扶養者住所変更届		被保険者・被扶養者の住所を変更するとき
資格確認書（再）交付申請書		資格確認書の交付・再交付を申請するとき
資格情報のお知らせ再交付申請書		資格情報のお知らせの再交付を申請するとき
産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届		産前産後休業に関する届出をしたいとき
産前産後休業終了時報酬月額変更届		産前産後休業終了後に賃金に変更があったとき
育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届		育児休業に関する届出をしたいとき
育児休業等終了時報酬月額変更届		育児休業終了後賃金に変更があったとき
特定適用事業所該当/不該当届		特定適用事業所に関する届出をするとき
任意特定適用事業所申出書/取消申出書		任意特定適用事業所の申出をするときまたは取消したいとき
被保険者区分変更届		被保険者区分を変更するとき

 

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	こんなときに
限度額適用認定証交付申請書		窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき
高額療養費支給申請書		医療費が自己負担限度額を超えたとき
出産育児一時金支給申請書		出産したとき（直接支払制度を利用しない場合）
出産育児一時金等内払金支払依頼書		出産したとき（直接支払制度を利用し差額支給がある場合）
出産手当金支給申請書		出産のため仕事を休んだとき
傷病手当金支給申請書		病気やけがで仕事を休んだとき
療養費支給申請書		立替払いをしたとき　治療用装具を作成したとき
（あんま・マッサージ用）療養費支給申請書		医師の同意のもと、あんま・マッサージの施術を受けたとき
（はり・きゅう用）療養費支給申請書		医師の同意のもと、はり・きゅうの施術を受けたとき
往療状況確認表		やむを得ない理由により往療を受けたとき（あはき療養に関しては医師の同意のもと）
埋葬料（費）支給申請書		死亡したとき
移送費支給申請書		移送費の請求をしたいとき
負傷原因報告書		けがをしたとき

 

任意継続被保険者に関する書式

名　称	申請書	こんなときに
任意継続被保険者資格取得申出書		資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
任意継続被保険者被扶養者（異動）届		被扶養者を届け出るとき
任意継続被保険者被扶養者認定調書		〃Ａ３
任意継続被保険者資格喪失申出書		被保険者が資格を喪失するとき
被保険者資格喪失証明願		被保険者喪失証明書が必要なとき
任意継続被保険者保険料納入証明願		確定申告等で必要なとき

 

補助金請求・保健事業・その他に関する書式

名　称	申請書	こんなときに
健診補助金申請書		健康診断を受診したとき
2号用紙		事業所申請分で複数人申請したいとき
人間ドック利用補助金請求書（事業所申請用）		契約施設以外で人間ドックを受診したとき（事業所が申請するとき）
人間ドック利用補助金請求書（被保険者申請用）		契約施設以外で人間ドックを受診したとき（被保険者が申請するとき）
3号用紙		事業所申請分で複数人申請したいとき
特定健診質問票		健診・ドックを受診したとき
XMLデータ作成費用補助金請求書		特定健診・人間ドックの健診結果データをXMLデータで提出するとき
オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書		特定健診の情報について保険者間引継（情報照会・提供）を希望しないとき
旅行宿泊補助金申請書		旅行宿泊補助金を申請するとき
禁煙治療費補助金請求書		禁煙治療に成功し、補助金を請求するとき
各種検診補助金請求書		大腸がん検診・子宮がん検診・乳がん検診・前立腺がん検診・肺がん喀痰検査・歯周病リスク検診・ピロリ菌検査・骨粗しょう症検査を全額自己負担で受診したとき
医療費通知発行願		医療費通知の発行が必要なとき
健康管理委員推薦書		健康管理委員を推薦するとき