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神戸貿易健康保険組合

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申請書ダウンロード

各書式はA4用紙で出力してください。ただし、A3の表示があるものはA3用紙で出力してください。出力できない場合は健康保険組合までお問い合わせください。

 
保険証・適用に関する書式

名 称申請書こんなときに
被保険者資格取得届従業員を採用したとき
被保険者資格喪失届被保険者が退職したとき 死亡したとき
被保険者報酬月額変更届報酬(固定的賃金)の大幅な変更があったとき
被扶養者(異動)届被扶養者について変更のあったとき
被扶養者認定調書      〃A3
被保険者報酬月額算定基礎届総括表標準報酬の定時決定をするとき
被保険者報酬月額算定基礎届総括表附表      〃
被保険者報酬月額算定基礎届      〃
被保険者賞与支払届総括表賞与等を支給したとき
被保険者賞与支払届      〃
被保険者氏名変更(訂正)届氏名に変更があったとき
被保険者・被扶養者住所変更届被保険者・被扶養者の住所を変更するとき
被保険者証再交付申請書被保険者証を紛失したとき
産前産後休業取得者申出書産前産後休業を取得するとき
産前産後休業取得者変更(終了)届産前産後休業を終了(変更)するとき
産前産後休業終了時報酬月額変更届産前産後休業終了後に賃金に変更があったとき
育児休業等取得者申出書育児休業を開始したとき
育児休業等終了時報酬月額変更届育児休業終了後賃金に変更があったとき
育児休業等取得者終了届育児休業満了日前に出勤したとき

 
給付・請求に関する書式

名 称申請書こんなときに
限度額適用認定証交付申請書窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき
高額療養費支給申請書医療費が自己負担限度額を超えたときA3
出産育児一時金請求書出産したとき(直接支払制度を利用しない場合)
出産育児一時金等内払金支払依頼書出産したとき(直接支払制度を利用し差額支給がある場合)
出産手当金支給申請書出産のため仕事を休んだとき
傷病手当金支給申請書病気やけがで仕事を休んだとき
療養費支給申請書立替払いをしたとき 治療用装具を作成したとき
埋葬料(費)請求書死亡したとき
負傷原因報告書けがをしたとき

 
任意継続被保険者に関する書式

名 称申請書こんなときに
任意継続被保険者資格取得申出書資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
任意継続被保険者被扶養者(異動)届被扶養者を届け出るとき
任意継続被保険者被扶養者認定調書      〃A3
任意継続被保険者資格喪失申出書被保険者が資格を喪失したとき
任意継続被保険者資格喪失証明願被保険者喪失証明書が必要なとき
任意継続被保険者保険料納入証明願確定申告等で必要なとき

 
補助金請求・保健事業に関する書式

名 称申請書こんなときに
健診補助金申請書健康診断を受診したとき
人間ドック利用補助金請求書人間ドックを受診したとき
特定健診質問票健診・ドックを受診したとき
保養所利用申込書宿泊前に申請(利用通知・宿泊証明用紙を発行します)
禁煙治療費補助金請求書禁煙治療に成功し、補助金を請求するとき